Título original: “Treatment of Protrusio Fractures of the Acetabulum in Patients 70 Years and Older”
Autores: Michael T. Archdeacon, MD, MSE,* Namdar Kazemi, MD,* Cory Collinge, MD,‡ Bradley Budde, BS,* and Scott Schnell, MD*.
*Department of Orthopaedic Surgery, University of Cincinnati,
Cincinnati, OH; and ‡Department of Orthopaedic Trauma, Harris Methodist Fort Worth Hospital, Fort Worth, TX.
Fonte: J Orthop Trauma – Volume 27, Número 5, Maio de 2013.
Nível de evidência: 4.
Grau de recomendação da AMB: C.
Comentários: Robinson Esteves Santos Pires
Professor Assistente do Departamento do Aparelho Locomotor da Universidade Federal de Minas Gerais. Mestre pela UNIFESP-Escola Paulista de Medicina. Traumatologista dos Hospitais Felício Rocho, HC-UFMG e Risoleta Tolentino Neves. Belo Horizonte, MG.
Abstract:
Objective: To present clinical, radiographic, and functional outcomes in patients 70 years and older with a protrusio-type acetabulum fracture.
Design: Retrospective case series.
Setting: Two level 1 trauma centers.
Patients: Between November 2000 and December 2009, 39
consecutive patients older than 70 years with protrusio acetabulum
fractures were enrolled.
Intervention: Open reduction internal fixation using a combination of pelvic brim and infrapectineal plates.
Main Outcome Measurements: Clinical, radiographic, and functional outcomes as assessed with the modified Merle d’Aubigné score.
Results: Twelve patients were lost to follow-up (,12 months), and one patient was excluded from analysis because he was treated with a percutaneous technique. The remaining 26 (67%) had a mean follow-up of 34 months (12–127 months). At the final follow-up, radiographic grades were excellent in 15, good in 3, poor in 3, and 5 patients had a total hip arthroplasty (19%) at an average of 18 months after the index procedure .The average modified Merle d’Aubigné score was 16 (9–18); categorized as excellent in 10, very good in 4, good in 7, fair in 2, and poor in 3.
Conclusion: In the senior patient with a protrusio acetabulum fracture, a treatment strategy that optimizes preoperative conditions, minimizes operative time and blood loss, achieves a stable concentric hip joint, and encourages immediate postoperative ambulation can result in reasonable clinical, radiographic, and functional outcomes with acceptable morbidity. This appears to remain true even in the face of a less than anatomic reduction.
Comentários:
O presente artigo demonstra a experiência de dois centros de trauma nível 1 nos Estados Unidos que, em conjunto, tratam cirurgicamente cerca de 100 fraturas do acetábulo por ano.
Em sua série de 39 pacientes com 70 anos ou mais (de 2000 a 2009), portadores de fratura do acetábulo do tipo protrusão, os autores reportaram os resultados funcionais e complicações de 26 pacientes tratados com redução aberta e fixação interna, com follow-up mínimo de 12 meses (média de 34).
As vias de acesso utilizadas foram o ilioinguinal modificado por Karunakar (JOT, 2004), a via de Stoppa Modificada por Cole e Bolhofner (Clin Orthop Relat Res, 1994) ou a associação das mesmas. A técnica padrão foi a fixação da coluna anterior do acetábulo com uma placa do ramo superior do pubis até o ilíaco, além de uma placa infrapectínea para a redução e fixação da lâmina quadrilátera. Em alguns casos, somente uma placa foi colocada. Quando necessária a redução da coluna posterior, esta era realizada com o auxílio da pinça colinear ou do gancho de osso posicionados na incisura isquiática.
A média de idade foi de 80 anos (70-96) e todos os pacientes apresentavam comorbidades clínicas. O índice de comorbidades de Charlson (J Chronic Dis. 1987) foi utilizado para estratificação de risco. O intervalo entre trauma e cirurgia variou de 0-21 (média de 6 dias).
O resultado funcional do tratamento pelo critério de Merle d’ Aubigne (Merle d’ Aubigne, JBJS, 1954) foi excelente em 10 pacientes, muito bom em 4, bom em 7, razoável em 2 e pobre em 3.
A qualidade da redução da fratura foi avaliada com tomografia computadorizada pós-operatória pelos critérios de Moed (JBJS Am, 2003). Dez pacientes tiveram redução anatômica da fratura e, no restante, a qualidade da redução foi considerada pobre. Pelos critérios radiográficos de avaliação da qualidade de redução de Matta (JBJS Am, 1996), 20 pacientes apresentaram redução satisfatória.
As complicações reportadas foram as seguintes: choque hipovolêmico por lesão da veia ilíaca interna (1 paciente), lesão do nervo fibular provocada pelo afastador posicionado na incisura isquiática (1 paciente), lesão do nervo femoral (1 paciente), hematoma com necessidade de drenagem cirúrgica (1 paciente), lesão da bexiga (1 paciente), pneumonia (1 paciente), infarto agudo do miocárdio (1 paciente), trombose venosa profunda (4 pacientes), tromboembolismo pulmonar (1 paciente), ossificação heterotópica (1 paciente) e presença de material de síntese intra-articular (1 paciente). Apesar do protocolo de reabilitação incluir o treino de marcha com apoio parcial precoce conforme tolerância, apenas 2 pacientes evoluíram com perda de redução. Cinco pacientes necessitaram artroplastia total do quadril (média de 18 meses de pós-operatório). Destes, 4 apresentaram redução pobre pelos critérios de Moed.
Nenhum paciente apresentou infecção no sítio cirúrgico.
O índice de mortalidade foi de 26%, com média de 20 meses de pós-operatório (variando de 6-44 meses).
Como principal limitação, o presente estudo apresenta nível de evidência 4 (Grau de recomendação da AMB: C) e, por ser retrospectivo, houve elevado índice de perda de seguimento (12 dos 39 pacientes iniciais perderam o seguimento antes de 1 ano).
No entanto, este estudo trouxe valiosas informações sobre um tipo específico de fraturas no idoso (tipo protrusão) que, até o presente momento, não havia sido profundamente analisado na população idosa. Dentre os quais, podemos destacar:
1 – Apesar de 50% dos pacientes apresentarem redução não anatômica, apenas 19% foram submetidos à artroplastia total do quadril. Provavelmente, o baixo índice de artroplastias deve-se ao fato de se tratar de pacientes com baixa demanda funcional, nos quais a artrose pós-traumática levaria maior tempo para instalar-se;
2 – Mesmo nos pacientes que necessitaram arroplastia total do quadril posteriormente, o procedimento cirúrgico foi realizado em melhores condições locais (maior estoque ósseo, com restabelecimento do teto acetabular). Quando a artroplastia é realizada para tratamento das fraturas do acetábulo no idoso, geralmente, são necessários: enxerto ósseo, telas de reforço acetabular e anel de Schneider. Portanto, trata-se de procedimento com maior complexidade;
3 – O índice de mortalidade nos primeiros 2 anos de seguimento foi similar ao das fraturas proximais do fêmur no idoso (26%);
4 – Nenhum dos pacientes apresentou infecção no sítio cirúrgico;
5 – Apesar da baixa qualidade óssea e dos padrões complexos de fratura, a osteossíntese foi realizada com 2 placas de reconstrução convencionais (uma na coluna anterior e outra infrapectínea). Somente 2 pacientes apresentaram perda da redução, apesar da permissão de carga precoce imediata com apoio parcial.
Para aqueles que se dedicam ao trauma ortopédico, recomendo a leitura completa deste artigo que, realmente, modificou minha forma de pensar sobre o tratamento deste tipo específico de fratura no idoso.