Titulo original: “Pitffalls in the Application of Distal Fêmur Plates for Fractures”
Autores: Cory A, Collinge, Michael J. Gardner, Brett D. Crist
Comentários: Jorge Luiz Tramontini
Traumatologista do Hospital Dr. Bartholomeu Tacchini – Bento Gonçalves – RS
Instrutor AO. (J Orthop Trauma 2011;25:695–706)
Summary: Despite design features intended to aid the surgeon in restoring proper alignment, malunion and implant-related problems are relatively common after a distal femur fracture treated with plate fixation. This article presents case examples of these problems followed by a discussion of the relevant distal femoral anatomy, design features of modern locked distal femur plating systems, and technical points necessary to avoid malunion and implant-related problems when using these devices.
From the *Department of Orthopaedic Trauma, Harris Methodist Fort Worth Hospital and John Peter Smith Orthopaedic Surgery Residency Program, Fort Worth, TX; †Department of Orthopedic Surgery, Washington University, St Louis, MO; and ‡Orthopedic Trauma Service, Department of Orthopedic Surgery, University of Missouri–Columbia, Columbia, MO
Comentários:
Este artigo apresenta uma descrição do “Estado da Arte” no que se refere ao tratamento das fraturas do fêmur distal. Tem uma apresentação bastante didática e, a meu ver, útil para o cirurgião que pretende usar placas dedicadas a esta região do fêmur.
Embora tenhamos uma boa dose de conforto e bons resultados com o uso de materiais de osteossíntese tradicionais (placas anguladas, DCS) no fêmur distal, os traços multiplanares permanecem um desafio principalmente quando pretendemos usar técnicas pouco invasivas. Para isso foram desenvolvidas placas anatomicamente contornadas que, além da melhor conformação à anatomia local, proporcionam estabilidade angular. Entretanto seu uso trouxe novos problemas incluindo consolidações viciosas, perda de fixação e problemas relacionados à presença do implante.
Os autores descrevem o que chamam de “Regra do Muito” (Rule os Too’s) para explicar o que a colocação incorreta do implante pode ocasionar: muito valgo, muito anterior, muito rotado, muito distal, muito fletido ou estendido ou muito longe do osso. Todas as situações que acarretarão problemas peculiares.
- Muito valgo ou varo (parafusos distais não paralelos à superfície articular) resulta em deformidade no plano coronal e sobrecarga de um dos compartimentos levando à artrose.
- Placa muito anterior ou posterior proximal ou distalmente pode levar à fixação unicortical ou mesmo não fixação na diáfise e, no joelho, ao conflito com o aparelho extensor ou colocação de parafusos na articulação patelofemoral (anterior) ou na incisura intercondilar danificando os cruzados (posterior). Também a medialização por translação do fragmento distal (deformidade em taco de golfe) ocorrerá quando a placa for colocada posteriormente no joelho.
- Placa muito distal produzirá conflito com a banda iliotibial e possibilidade de colocar parafusos intrarticulares ou na incisura intercondilar.
- Muita rotação dirigirá os parafusos anteriormente ou posteriormente alem dos desvios rotacionais óbvios.
- Muita flexão ou extensão criará curvatum (deformidades no plano sagital) com conseqüente repercussões sobre o ciclo da marcha.
- Muito afastamento do osso além do conflito com as partes moles pode levar à falha do implante na interface placa-parafuso por forças cisalhantes.
Para evitar estes problemas os autores sugerem algumas medidas:
- Planejamento adequado. Problemas relacionados aos implantes são possíveis de serem prevenidos, principalmente se antecipados. Entenda a TC. Prepare um plano com todos os implantes e meios auxiliares que possa precisar.
- Compreensão da anatomia local e sua aparência radiológica. As peculiaridades da anatomia local principalmente a forma do fêmur distal ( trapezoidal) localização da linha de Blumensaat e seus limites.
- Conhecer bem o implante. Cada sistema tem suas peculiaridades. Os fixadores internos (LISS e similares) necessitam redução prévia. As placas dedicadas podem servir como instrumentos de redução. A modulação do ambiente mecânico pela escolha da área de trabalho e comprimento da placa está à serviço do cirurgião.
- Imagens de boa qualidade no transoperatório. Vistas fluoroscópicas sem obstrução dependem de bom posicionamento. Conheça vistas alternativas como obliquas e do intercôndilo para checar posição dos parafusos.
- Muita atenção na redução. A questão não é mais se a fratura vai consolidar, mas como vai. As fraturas Tipo A estão diretamente ligadas à aplicação da placa, mas as Tipo C devem ser anatomicamente reduzidas sob visão direta.
- Ficar atento ao posicionamento correto da placa. Lembre-se da Regra do Muito.
- Não descuidar dos eixos. Iniciar pela colocação dos parafusos paralelos à articulação distal. Avalie clinica e radiologicamente pelo método do cabo.
- Não se esquecer dos desvios rotacionais. São os mais difíceis de avaliar no transoperatório. Avalie clinica e radiologicamente (cortical step, posição do trocanter menor comparado com o lado normal).
- Obter imagens perfeitas da redução antes de deixar a sala. AP e Perfil corretos precisam sem aprendidos pelos técnicos. Dispender um pouco de tempo aqui evitará aborrecimentos futuros. Melhor refazer agora do que reconstruir depois.
- Conheça as peculiaridades da abordagem minimamente Invasiva. Existe uma curva de aprendizado. Familiarize-se com as técnicas de redução indireta.
- Uso de parafusos poliaxiais. As placas dedicadas dirigem os parafusos, a possibilidade de escolher onde colocá-los pode facilitar a cirurgia.