Título Original: “Syndesmotic Malreduction after ORIF; Is Radiography is sufficient?”
Autores: Alizera manafi Rasi, MD; Gholamhossein Kazemian, MD; Mohamad M Omidian, MD; Ali Nemati, MD.
Research performed at Department of Orthopedic Surgery, Iman Hosein Hospital, Shahid Beneshti University of Medical Sciences, tehran, Iran
Fonte: Arch Bone Joint Surgery, 2013; 1(2): 98-102.
Comentários: Rogério Bitar
Médico Assistente do Grupo de Trauma do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
Background: Ankle fractures, especially those resulting from external rotation mechanisms are associated with injury to the distal tibiofibular syndesmosis. Some authors have recommended performing CT scanning after open ankle surgery to evaluate the reduction of syndesmosis. In this current study, we aimed to investigate the sensitivity of plain radiography in diagnosing syndesmosis malreduction after open reduction and internal fixation (ORIF) in patients with ankle fractures.
Methods: Thirty patients with ankle fractures participated in this prospective study. ORIFs were performed with respect to all of the technical guidelines shown in orthopedic literature for exact syndesmosis reduction, such as fibular length and proper settings. In the operating room, plain radiography was performed in anteroposterior, mortise and lateral views to assess whether syndesmosis was malreduced. If malreduction was detected, the patient was revised. As the gold standard, patients underwent postoperative bilateral CT scanning to investigate the syndesmosis reduction which was then compared to the healthy side. Finally, the sensitivity of plain radiography in the diagnosis of syndesmosis malreduction was determined by comparing this method to CT scanning.
Results: In both of the methods we did not find any patient with syndesmosis malreduction. Hence, the sensitivity of plain radiography was determined 100%.
Conclusion: Based on our findings, there is no need to perform CT scanning to evaluate syndesmosis reduction after ankle ORIF in patients with ankle fractures. Plain radiography is sufficient and has satisfactory sensitivity in these patients.
Level of Evidence: prospective study
Comentários:
A lesão do complexo ligamentar da sindesmose ocorre em aproximadamente 20% das fraturas do tornozelo que necessitam tratamento cirúrgico (2, 9-11). Uma vez optado pela estabilização da sindesmose no intra-operatório, o desafio é saber se a redução da fíbula na incisura fibular da tíbia distal está correta.
É consenso que a redução anatômica das fraturas de tornozelo com a preservação da estabilidade articular e congruência da mortise são importantes para bons resultados funcionais a longo prazo e podem diminuir a incidência de osteartrose pós-traumática.
Existem muitos métodos para avaliar a redução e estabilidade da sindesmose que incluem desde radiografias, tomografia computadorizada, ressonância magnética e artroscopia (4-6).
Na prática, apesar da fluoroscopia ser uma importante ferramenta, o que mais utilizamos são as radiografias (AP, perfil e Mortise) e a tomografia computadorizada no pós-operatório, sendo este o “gold standard” para avaliação da redução correta da sindesmose no pós-operatório (24 e 27).
No entanto, a dificuldade está em se avaliar a redução da sindesmose no intra-operatório após realizada a osteossíntese do tornozelo e a estabilização da articulação com o parafuso supra-sindesmal.
Neste estudo prospectivo foram avaliados 30 pacientes com fratura do tornozelo e lesão da sindesmose, a qual foi detectada no intra-operatório com o teste de Cotton e a sindesmose estabilizada com um parafuso supra-sindesmal colocado 1,5 – 2 cm da linha articular. A redução da sindesmose foi avaliada na sala de cirurgia com radiografias em AP, perfil e Mortise e se detectada a má redução o parafuso era retirado e nova redução era realizada. Caso a redução estivesse aceitável, o paciente era encaminhado para a realização de uma tomografia computadorizada comparada dos tornozelos.
Os resultados deste trabalho mostraram que a acurácia das radiografias em detectar a má redução da sindesmose após a osteossíntese do tornozelo foi de 100%.
Os autores concluem que, apesar dos diversos trabalhos que comparam as radiografias com a ressonância magnética, com a tomografia computadorizada e artroscopia mostrarem que todos estes métodos são superiores às radiografias no pré-operatório (4,5,6), estas são menos dispendiosas, são mais acessíveis e conseguem ter uma boa sensibilidade quando utilizadas junto com as radiografias do membro contra-lateral, em detectar a má redução da sindesmose no intra-operatório, podendo ser realizada a correção da redução sem a necessidade de uma nova abordagem.
Como comentário final, este trabalho reforça a necessidade da redução anatômica da sindesmose e da realização das radiografias (AP, perfil e Mortise) no intra-operatório após a osteossíntese da fratura do tornozelo para a avaliação da redução da sindesmose, prática cada vez menos utilizada devido ao uso mais rotineiro da fluoroscopia.