Titulo original: “Risk Factors for Fracture Mobility Six Weeks After Initiation of Brace Treatment of Mid-Diaphyseal Humeral Fractures”
Autores: Valentin Neuhaus, MD, Mariano Menendez, BS, John C. Kurylo, MD, George S. Dyer, MD, Andrew Jawa, MD, and David Ring, MD, PhD
Investigation performed at Massachusetts General Hospital, Brigham and Women’s Hospital, and Boston Medical Center, Boston, Massachusetts
Fonte: J Bone Joint Surg Am. 2014;96:403-7
Abstract:
Background
Recent studies have identified specifics subsets of diaphyseal humeral shaft fractures for which functional bracing is less effective.
The present study tested the hypothesis that a gap between fracture fragments may be a risk factor (after accounting for other potential risk factors) for fracture instability six weeks after functional bracing of humeral shaft fractures.
Methods:
We retrospectively identified seventy-nine adult patients (forty-six men, thirty-three women; forty-two fractures on the right side, thirty-seven fractures on the left), each with an acute, closed, AO type-A2 (oblique, ‡30°) or type-A3 (transverse, <30°) mid-diaphyseal humeral shaft fracture treated nonoperatively at three different level-I trauma centers from June 2004 to August 2011. The gap between the fracture fragments was measured on the first radiographs made after the affected upper extremity was placed in a brace.
Results:
Sixty-three patients (80%) had documented healing of the fracture. Sixteen patients (20%) had motion at the fracture site and a persistent fracture line shown on radiographs six weeks or more after injury. In multivariable analysis, each millimeter of gap between the main fragments with the patient wearing the brace (odds ratio [OR] = 1.4, 95% confidence interval [CI] = 1.1 to 1.7), smoking (OR = 5.8, 95% CI = 1.4 to 25), and female sex (OR = 5.3, 95% CI = 1.2 to 23) increased the risk of fracture instability six weeks after injury (R2 = 0.38, area under the receiver operating characteristic [ROC] curve = 0.81).
Conclusions:
The magnitude of the gap between the fracture fragments is an independent risk factor for fracture instability and the lack of a bridging callus six weeks after a diaphyseal humeral fracture.
Level of Evidence:
Prognostic Level IV.
Comentários
O tratamento conservador da fratura diafisária do úmero está associado com um índice de consolidação que varia de 92 a 98 % e a deformidade angular e o encurtamento são bem tolerados (1,5). Entretanto a não consolidação é incapacitante devido à dor e instabilidade.
Em estudos anteriores os fatores de risco para não consolidação foram: fraturas expostas, fraturas médio diafisárias (AO tipo A) e fraturas em espiral (AO tipo A1) na extremidade proximal do úmero.
Sarmiento et al. observaram diástase persistente (sete de dezesseis pacientes) entre os fragmentos fraturários e isto poderia ser uma causa da não consolidação após tratamento funcional com brace na fratura da diáfise umeral mas não quantificaram a diástase e não relacionaram esta diástase com a não consolidação. Koch et al citaram a diástase e a deformidade axial dos segmentos fraturados como uma indicação para tratamento cirúrgico.
Os autores deste artigo observaram que a diástase entre os dois principais fragmentos fraturados aumenta o risco de fracasso do tratamento conservador. Entretanto outros fatores como o fumo também foram identificados e relacionados com a falta de união nestas fraturas.
Os autores avaliaram retrospectivamente 639 pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, com diagnóstico de fratura aguda da diáfise do úmero oriundas de um dos três centros de trauma nível 1, no período de junho de 2004 a agosto de 2011. Os critérios de inclusão foram: fratura 12A(classificação AO) fechada, submetidas a tratamento conservador, com documentação completa (clinica e radiológica) e com dois ou mais meses de seguimento após a fratura ou indicação para tratamento cirúrgico devido a persistência de mobilidade entre os fragmentos fraturados e/ou persistente da linha de fratura nas radiografias de controle com 6 semanas ou mais da data da fratura.
Dos 82 pacientes que apresentavam os critérios de inclusão 3 foram excluídos por terem sido submetidos a tratamento cirúrgico nas 3 primeiras semanas apos a fratura . Dois, destes três, foram operados devido ao desconforto causado pela órtese e um foi operado por que o cirurgião considerou o desvio inicial inaceitável.
O estudo final incluiu 79 pacientes (46 do sexo masculino e 33 do sexo feminino). Quarenta e duas fraturas foram do lado direito e 37 do esquerdo. As fraturas foram causadas por queda da própria altura (21 pacientes), queda de maior altura (8 pacientes), queda sem relato da altura (22 pacientes), colisão de veículos (20 pacientes) e outros mecanismos (8 pacientes).
A paralisia radial estava presente em 6 pacientes (8%). Outras fraturas estavam presentes em 15 pacientes (19%) incluindo 6 ipsi-laterais, 3 contralaterais, ambas nos membros superiores, 5 fraturas em outras regiões e fratura de arco costal em 1 paciente. Os pacientes foram acompanhados por um período de 10 meses (2 a 53 meses).
Estratégia de tratamento
Três cirurgiões ortopedistas foram envolvidos no tratamento destes pacientes. Uma imobilização temporária foi colocada no setor de emergência. No primeiro exame radiográfico apos a colocação da órtese foi avaliado o grau de desvios e, portanto, o alinhamento da fratura. O controle radiográfico realizado após a colocação da órtese não foi feito em cinco pacientes. Os pacientes usaram a órtese por até 12 semanas, dependendo do momento do aparecimento dos sinais clínicos e radiográficos da consolidação.
A recomendação para que ocorresse a mudança da conduta para tratamento cirúrgico foi baseada na persistência da mobilidade no foco da fratura e na ausência de sinais radiográficos de formação do calo ósseo a partir da sexta semana. A mobilidade no foco de fratura foi avaliada pela elevação ativa do ombro e manipulação do braço.
Medidas radiográficas – A angulação (em graus), translação (em milímetros) e diástase (em milímetros) foram medidas na radiografia feita no primeiro atendimento e no primeiro exame radiográfico com o paciente usando o a órtese ou brace. A diástase foi medida como a distância entre duas linhas, uma tangenciando o traço de fratura proximal e outra paralela à primeira tangenciando o traço de fratura do fragmento distal e medida em milímetros. Estas medidas foram feitas por cirurgiões ortopedistas com experiência, e avaliados por um programa computacional específico.
A maioria das fraturas consolida. Porém, as fraturas obliquas proximais apresentam maior risco para não consolidação.
A diástase no foco fraturário é o fator de risco para não consolidação que não tem sido muito bem avaliado na literatura. Neste artigo foi constatado que aproximadamente 20 % dos pacientes com fratura médio diafisária ou obliqua curta tratada com brace ou órtese funcional, foram submetidos ao tratamento cirúrgico por que não mostraram na evolução de seus exames radiográficos a formação de calo ósseo apos 6 semanas da fratura. A diástase medida na avaliação radiográfica apos a colocação do brace, o fumo e o paciente do sexo feminino foram fatores preditivos para persistência da mobilidade no foco de fratura.
Aproximadamente de 2 a 5% de todas fraturas diafisárias do úmero tratadas conservadoramente, tendem a não consolidar (3,10,17,18).
Os autores verificaram que 20% das fraturas médio diafisárias do úmero, tratadas conservadoramente apresentaram algum problema na consolidação, o que é consistente com outros estudos nos quais as fraturas classificadas como 12A tem menor taxa de consolidação (82%) enquanto que o tipo 12C tem a maior (em torno de 100%) (12,19).
Importante lembrar quando da indicação do tratamento conservador que as fraturas AO 12-A3 tem maior risco de não consolidação (1,10,14,19,20) e que cada milímetro de diástase no foco fraturário aumenta o risco da mobilidade entre os fragmentos fraturados, porque quanto maior a diástase para formação do calo maior a lesão de partes moles.
O fumo foi associado com o aumento o risco da não união em seis vezes apos seis semanas da fratura (21). Os autores não encontraram explicações para a razão do sexo feminino apresentar cinco vezes mais chance de não consolidação.
Os autores concluem, portanto, que pacientes com fratura transversa ou obliqua curta do terço médio da diáfise do úmero tem maior risco para a não consolidação e que este risco aumenta com o tamanho da diástase inicial entre os fragmentos fraturados e com o hábito de fumar a ponto de recomendarem o paciente parar de fumar para aumentar a chance da consolidação.
Verificaram também que os resultados da cirurgia apos o retardo de consolidação são comparáveis com os que foram operados imediatamente apos a fratura. Assim sendo os autores defendem o tratamento conservador com um brace ou órtese funcional e caso persista a mobilidade no foco da fratura apos semanas há indicação para o tratamento cirúrgico.
Este artigo reforça a indicação do tratamento conservador das fraturas diafisárias do úmero, de traço simples, e citam como fatores de risco que poderiam comprometer o resultado: a diástase inicial no foco de fratura, o fumo e os pacientes do sexo feminino.