Título original: Delayed debridement of severe open fractures is associated with a higer rate of deep infection
Autores: PD Hull, SC Johnson, DJG Stephen, HJ Kreder, RJ Jenkinson
Comentários: José Octavio Soares Hungria
Assistente do Grupo do Trauma da Santa Casa de São Paulo.
Abstract: This study explores the relationship betweenn delay to surgical debridement and deep infection in a series of 364 consecutive patients with 459 open fractures treated at an academic level one trauma hospital in North America.
The mean delay to debridement for all fractures was 10,6 hours (0,6 to 111,5). There were 46 deep infection (10%). There were no infection among the 55 Gustily-Anderson grade I open fractures. Among the grade II and III injuries, a statistically significant increase in the rate of deep infection was found for each hour of delay (OR = 1,033: 95% CI 1.01 to 1.057). This relationship shows a linear increase of 3% per hour of delay.No distinct time cut-off points were identified. Deep infection was also associated with tibial fractures (OR = 2.44: 95% CI 1.26 to 4.73), a higher Gustily-Anderson grade (OR = 1.99: 95% CI 1.0004 to 3.954), and contamination of the fracture (OR = 3.12: 95% CI 1.36 to 7.36). These individual effect are additive, which suggests that delayed debridement will have a clinically significant detrimental effect on more severe open fracture.
Delayed treatment appeared safe for grade 1 open fractures. However, when the negative prognostic factors of tibial site, high grade of fracture and/or contamination are present we recommend more urgent operative debridement.
Comentários:
Tradicionalmente, o desbridamento das fraturas expostas deve ser feito dentro das primeiras 6 horas. Entretanto, não existe na literatura uma clara relação entre demora no desbridamento das fraturas expostas e a presença de infecção profunda subsequente. Os autores exploram a relação entre desbridamento tardio e a subsequente infecção profunda. Esse estudo continha 459 fraturas expostas em 364 pacientes. Todos os pacientes receberam antibiótico na admissão, que permaneceu até a abertura definitiva da ferida.
Resultado primário avaliado foi infecção profunda. Comparando os grupos (com infecção e sem infecção) observaram que paciente com contaminação grosseira e fratura da tíbia tiveram diferença estatisticamente significativa.
O tempo médio entre o momento da lesão e o desbridamento foi de 10,2 horas, variando de 0,6 a 111,5 horas.
O tempo médio entre o momento da lesão e o início do antibiótico foi de 2,47 horas, variando de 0,1 a 28,33 horas.
A taxa total de infecção foi de 10%. Nenhum paciente com fratura exposta grau I de Gustilo apresentou infecção, mas 6,9% dos pacientes com grau II, 10% para pacientes com grau IIIA, 20,5% para o casos grau IIIB e 19,2% para IIIC apresentaram infecção profunda. Houve relação estatística entre aumento da gravidade da fratura exposta com aumento das taxas de infecção.
Os autores fazem algumas considerações baseadas nos resultados obtidos:
1. Fraturas expostas graus IIIB e IIIC apresentaram quase 2 vezes mais probabilidade de se tornarem infectadas do que fraturas expostas de menor grau.
2. Fratura da tíbia apresentou uma probabilidade 2,4 maior de se infectar do que fraturas expostas em outros ossos.
3. Fraturas com contaminação grosseira apresentaram probabilidade 3,12 maior de se infectarem do que fraturas expostas com menor contaminação.
4. Para cada hora de atraso para o início do procedimento cirúrgico resultou em um aumento da probabilidade de infecção de 1,033, ou seja, existe um aumento de 3% no risco de infecção para cada hora de atraso. Por exemplo, o atraso de 10 horas no desbridamento o aumento preditivo da probabilidade de infecção é de 30%.
5. O atraso no procedimento cirúrgico tem efeito absoluto nas fraturas expostas da tíbia, nas fraturas expostas com grande contaminação e nas fraturas expostas de alto grau de Gustilo-Anderson. Com isso, fraturas com alta probabilidade de um patamar alto de infecção (fraturas expostas da tíbia, fraturas expostas com grande contaminação e fraturas expostas Gustilo IIIB e IIIC) devam ser consideradas que se realize um desbridamento mais urgente na primeira oportunidade possível, e certamente o mais precoce possível nas primeiras 24 horas.