Título original: The Clamshell Osteotomy: A New Technique to Correct Complex Diaphyseal Malunions
Autores: George V. Russell, MD, Matt L. Graves, MD, Michael T. Archdeacon, MD, MSE, David P. Barei, MD, FRCS(C), Glenn A. Brien Jr., MD, and Scott E. Porter, MD
J Bone Joint Surg Am. 2010;92 Suppl 1 (Part 2):158-175
Comentários: Daniel Balbachevsky
Médico Assistente da Disciplina de Traumatologia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp-EPM
Mestre em Ciências Aplicadas ao Aparelho Locomotor pela Unifesp-EPM
BACKGROUND: The treatment of complex diaphyseal malunions is challenging, requiring extensive preoperative planning and precise operative technique. We have developed a simpler method to treat some of these deformities.
METHODS: Ten patients with complex diaphyseal malunions (including four femoral and six tibial malunions) underwent a clamshell osteotomy. The indications for surgery included pain at adjacent joints and deformity. After surgical exposure, the malunited segment was transected perpendicular to the normal diaphysis proximally and distally. The transected segment was again osteotomized along its long axis and was wedged open, similar to opening a clamshell. The proximal and distal segments of the diaphysis were then aligned with use of an intramedullary rod as an anatomic axis template and with use of the contralateral extremity as a length and rotation template. The patients were assessed clinically and radiographically at a mean of thirty-one months (range, six to fifty-two months) after the osteotomy.
RESULTS: Complete angular correction was achieved in each case; the amount of correction ranged from 2° to 20° in the coronal plane, from 0° to 32° in the sagittal plane, and from 0° to 25° in the axial plane (rotation). Correction of length ranged from 0 to 5 cm, and limb length was restored to within 2 cm in all patients. All osteotomy sites were healed clinically by six months. While no deep infections occurred, superficial wound dehiscence occurred in two patients along the approach for the longitudinal portion of the osteotomy, emphasizing the importance of careful soft-tissue handling and patient selection.
CONCLUSIONS: The clamshell osteotomy provides a useful way to correct many forms of diaphyseal malunion by realigning the anatomic axis of the long bone with use of a reamed intramedullary rod as a template. This technique provides an alternative that could decrease preoperative planning time and complexity as well as decrease the need for intraoperative osteotomy precision in a correctly chosen subset of patients with diaphyseal deformities.
LEVEL OF EVIDENCE: Therapeutic Level IV.
Comentários:
Uma complicação temida nas fraturas diáfisárias dos membros inferiores é a consolidação viciosa. Principalmente após o tratamento não cirúrgico, pois quando submetemos estes pacientes agudamente ao tratamento cirúrgico objetivamos a correção total dos eixos. Os métodos de tratamento mais comuns para esses casos é o fixador externo circular ou a osteotomia com utilização de placa de compressão. Uma das dificuldades, principalmente com o uso de placas, é a necessidade de um cuidadoso planejamento pré-operatório, assim como a execução precisa da osteotomia. Pois geralmente as deformidades ocorrem em vários planos. O fixador externo traz como maiores desvantagens o desconforto, a dor, a saída de secreção, principalmente quando aplicado no fêmur.
Esta técnica descrita por esses autores é inovadora e muito interessante no sentido de simplificar o planejamento pré-operatório e a correção das deformidades. A haste intramedular por si só corrige as deformidades nos planos coronal e sagital – contanto que seja realizado o ponto de entrada adequado e a correta colocação da haste no fragmento distal.
Basta apenas corrigir o desvio rotacional e possíveis dismetrias após isto.
Em relação às placas, esta técnica também apresenta a vantagem de permitir carga precoce, já que é utilizada a fixação com haste intramedular bloqueada fresada.
Como nenhum método é isento de desvantagens, não seria diferente com esta técnica. Trata-se de uma técnica aberta, com razoável dissecção de partes moles, portanto com alguns riscos de infeção e complicações de partes moles. E a realização de duas osteotomias, com a criação de uma “fratura segmentar” gera maior instabilidade do que apenas uma osteotomia, geralmente utilizada nos demais métodos. E isso gera maior solicitação dos implantes e certamente maior temor em relação à falta de consolidação em um dos focos ou falha dos implantes. Por isso é sempre importante a utilização de implantes com duplo bloqueio e com fresagem do canal.
Podemos até extrapolar as indicações desta técnica, como tem sido mostrado por outros autores, e utilizá-la no tratamento de algumas pseudartroses hipertróficas com desvios angulares associados (principalmente translações), nas quais é bastante difícil a correção da deformidade e abertura do canal medular para introdução de um implante intramedular.
Enfim recomendo a leitura deste artigo bastante interessante, que descreve muito bem a técnica com diversas figuras e exemplos no fêmur e na tíbia, e está disponível gratuitamente na internet.
Boa leitura!